Absicherungswünsche
Stationäre Wahlleistungen:
1-Bett-Zimmer
2-Bett-Zimmer
Mehrbett-Zimmer
Chefarztbehandlung:
ja
nein
Selbstbeteiligung:
ohne
bis 300 Euro
bis 600 Euro
bis 1.000 Euro
über 1.000 Euro
Persönliche Angaben
Anrede:
Herr
Frau
Vorname:
Nachname:
Straße, Nr.:
Postleitzahl:
Ort:
E-Mail:
Telefonnummer:
Geburtsdatum:
Derzeit versichert:
kostenlos familienversichert
zu ca. 58 € studentisch pflichtversichert
zu ca. 100 € studentisch pflichtversichert (über 30 Jahre oder 14. FS)
zu ca. 130 € studentisch versichert (über 30 Jahre oder 14. FS)
privat über die Eltern versichert
nicht versichert
Sonderfall:
Student/in der Humanmedizin
Bemerkung / Wünsche: